Cesión de Beneficios

Última actualización: 25 de abril de 2026

Por la presente, cedo y transfiero irrevocablemente a Pairtu, Inc. dba “Dearest Care”, Pairtu Health Medical Group PA, Pairtu Health Medical Group of California PC y Pairtu Health Medical Group East PC, cualquier dinero o beneficio al que pueda tener derecho, incluidos beneficios/dinero de pagadores gubernamentales como Medicare, mi compañía de seguros, HMO u otros terceros que sean financieramente responsables de mi atención médica (cada uno un «Plan» y colectivamente los «Planes»).

Autorizo y ordeno a Pairtu, Inc. dba “Dearest Care”, Pairtu Health Medical Group PA, Pairtu Health Medical Group of California PC y Pairtu Health Medical Group East PC, y a sus médicos, empleados y agentes, que me hayan tratado, a divulgar a dichos pagadores u otros terceros que sean financieramente responsables de mi atención médica, toda la información necesaria (incluidos, entre otros, registros médicos, copias de reclamos y facturas detalladas) para fundamentar el pago de mi atención médica y permitir que sus representantes examinen y hagan copias de todos los registros relacionados con dicha atención y tratamiento.

También designo a Dearest, Inc. como mi representante autorizado para ejercer todos los derechos de pago, para determinar los beneficios disponibles, para cobrar los beneficios directamente de mi compañía de seguros y para apelar denegaciones y proceder contra mi compañía de seguros en cualquier acción, incluida una demanda legal, en mi nombre si por alguna razón mi compañía de seguros se niega a pagar mi reclamo. La designación incluirá todos los derechos para recuperar honorarios de abogados y costos de dicha acción presentada por Dearest, Inc. como mi cesionario.

Además, acepto proporcionar la información necesaria y cooperar con Pairtu, Inc. dba “Dearest Care”, Pairtu Health Medical Group PA, Pairtu Health Medical Group of California PC y Pairtu Health Medical Group East PC, . para procesar y obtener pagos. Entiendo que este documento es una cesión directa de mis derechos y beneficios bajo mis Planes.

Pacientes con derecho a beneficios de Medicare

Certifico que la información proporcionada por mí al solicitar el pago bajo el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social es correcta. Autorizo a cualquier titular de información médica sobre mí a divulgarla a la Administración del Seguro Social y a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o a sus intermediarios o transportistas con el fin de realizar el pago. Solicito que el pago de los beneficios autorizados relacionados con mi atención se asigne a Pairtu, Inc. dba “Dearest Care”, Pairtu Health Medical Group PA, Pairtu Health Medical Group of California PC y Pairtu Health Medical Group East PC,

Garantía

Entiendo que soy financieramente responsable de los cargos no cubiertos por el seguro. Acepto pagar todos los montos de los que soy responsable por los servicios médicos prestados de acuerdo con las tarifas y condiciones de Dearest, Inc. o según lo determine mi Plan.

Copia digital

Acepto que una copia digital de este acuerdo tendrá la misma validez que el original.